Рекомендации по снижению риска неблагоприятных исходов психоза, связанных с употреблением каннабиса

Рекомендации по снижению риска неблагоприятных исходов психоза, связанных с употреблением каннабиса: обзор фактических данных, ориентированных на общественное психическое здоровье

 

Recommendations for Reducing the Risk of Cannabis Use-Related Adverse Psychosis Outcomes: A Public Mental Health-Oriented Evidence Review. Benedikt Fischer, Уэйн Холл, Тьяго М. Фидалго, Eva Hoch, Bernard Le Foll, Мария-Елена Медина-Мора, Йенс Реймер, Филип Г. Тиббо. Journal of Dual Diagnosis (исследования и практика в области сопутствующей патологии, связанной со злоупотреблением психоактивными веществами). 2023 г. Том 19. Выпуск 2-3, С. 71-96

 

https://doi.org/10.1080/15504263.2023.2226588

 

АННОТАЦИЯ

Цель: Употребление каннабиса все больше нормализуется; психоз является серьезным неблагоприятным исходом для здоровья. Мы проанализировали фактические данные о факторах риска исходов психоза, связанных с употреблением каннабиса, на разных этапах для выработки рекомендаций по снижению риска для лиц, употребляющих каннабис. 

 

Методы: Мы искали в первичных базах данных соответствующую литературу / данные с 2016 года и далее, в основном полагаясь на обзоры и высококачественные исследования, которые были кратко изложены и оценены по качеству; рекомендации были разработаны на основе консенсуса международных экспертов. 

 

Результаты: Генетические риски и истории проблем с психическим здоровьем / употреблением психоактивных веществ повышают риск развития психоза, связанного с употреблением каннабиса. Ранний возраст начала употребления, частота употребления, состав продукта (т.е. Эффективность ТГК), способ употребления и совместное употребление других веществ - все это влияет на риск развития психоза; защитные эффекты CBD неопределенны. Постоянное употребление каннабиса может отрицательно повлиять на лечение, связанное с психозом, и медикаментозные эффекты. Комбинации факторов риска еще больше увеличивают вероятность неблагоприятных исходов психоза. 

 

Выводы: Снижение выявленных факторов риска, связанных с каннабисом, за исключением воздержания, может снизить риски неблагоприятных исходов психоза, связанных с употреблением каннабиса, и тем самым защитить здоровье потребителей каннабиса.

 

 

ВЫДЕРЖКИ:

Употребление каннабиса распространено во всем мире: по оценкам, > 4% (или >200 миллионов) взрослых употребляли каннабис в предыдущем году (Peacock et al., Цитата2018; Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности, цитата2022). Хотя немедицинское употребление и поставка каннабиса по-прежнему запрещены в большинстве стран, в последнее время наметилась тенденция к либерализации контроля за каннабисом. Чаще всего это происходило в той или иной форме “декриминализации” (например, снижение штрафов или приказы о переводе), особенно для личного использования (Фишер и др., Цитата2020; Рум и др., цитата2010; Далдеган-Буэно и др., цитата2022), но в небольшом, но растущем числе стран (например, Уругвай, Канада, несколько штатов США, Мальта, Таиланд) немедицинский каннабис был легализован и регулируется (или были приняты решения об этом, например, в Германии; Decorte et al., Цитата2020; Hall, Stjepanović, et al., Цитата2019; Pardo, Цитата2014). Эти изменения в политике были внесены с целью защиты здоровья и безопасности населения, а также обеспечения широкого доступа к продуктам каннабиса для легальной продажи и употребления взрослыми.

 

Возможность того, что эти политические реформы могут привести к увеличению употребления каннабиса, вызвала обеспокоенность по поводу соответствующего увеличения острых и хронических неблагоприятных последствий для здоровья, связанных с каннабисом, которые были обобщены в недавних обзорах (Hall et al., Цитата2019; Национальная академия инженерных наук и медицины, цитата2017; Волков и др., цитата2014; Волков и др., цитата2016). 

 

Употребление каннабиса может вызвать острые когнитивные и психические нарушения (включая психотические симптомы, приводящие к госпитализации в отделение неотложной помощи), а также неблагоприятные последствия для физического здоровья, такие как травмы, связанные с употреблением каннабиса, легочные и сердечно-сосудистые заболевания в результате курения каннабиса и отдельные врожденные дефекты в результате употребления матерью во время беременности. Употребление каннабиса также может отрицательно влиять на психическое здоровье, вызывая расстройства, связанные с употреблением каннабиса (например, у 10-25% потребителей). Его частое употребление связано с повышенным риском самоубийства, депрессии и психотических / биполярных расстройств.

 

Ассоциации между употреблением каннабиса и неблагоприятными исходами психического здоровья, как правило, умеренные по размеру и, вероятно, связаны со сложными причинно-следственными путями (Колицци и Бхаттачарья, Цитата2020; Холл, Хох и др., цитата2019; Сидели и др., цитата2020). Более тяжелые исходы затрагивают относительно небольшую долю населения, но пострадавшие могут испытывать хронические заболевания и связанную с ними инвалидность, госпитализации или преждевременную смерть, и пострадавшим лицам может потребоваться долгосрочное лечение и уход (Gobbi et al., Цитата2019; Hall, Цитата2015; Navarro-Mateu et al., Цитата2017; Zehra et al., цитата2018 ).

 

Возможный психиатрический вред от употребления психоактивных веществ привлек повышенное внимание в общественных и политических дискуссиях. Хотя бремя психозов, связанных с каннабисом, ограничено по сравнению с другими исходами, возможная связь с психозом использовалась в качестве аргумента против либерализации политики в отношении каннабиса (Дегенхардт и др., Цитата2009; ДеВилдер и др., цитата2021; Имтиаз и др., цитата2016; Мюррей и Холл, цитата2020; Волков и др. , Цитата2016).

 

В юрисдикциях, легализовавших каннабис, большинство нормативных актов направлены на снижение рисков нанесения вреда здоровью потребителей каннабиса посредством регулирования продукции и использования, целенаправленной профилактики и правоприменения (Фишер и др., Цитата2019; Холл, Степанович и др., цитата2019; Звонарев и др., цитата2019). Для целенаправленной профилактики, например, были разработаны “Рекомендации по употреблению каннабиса с низким риском” (LRCUG) (первоначально в 2011 году), чтобы предоставить потребителям каннабиса научно- обоснованные рекомендации о способах снижения риска развития у них проблем со здоровьем (Фишер и др., Цитата2022). 

 

Настоящая работа основывается на концептуальном подходе LRCUG, предоставляя ориентированные на общественное здравоохранение рекомендации потребителям, медицинским работникам и политикам о том, как употреблять каннабис таким образом, чтобы снизить риски исходов, связанных с психозом. Это делается в рамках концепции “общественного психического здоровья”, которая направлена на укрепление психического здоровья и уменьшение связанных с ним проблем посредством целенаправленной профилактики, которая фокусируется на изменяемых факторах риска на уровне отдельного пользователя в различных областях (Dykxhoorn et al., Цитата2022; Fusar-Poli et al., цитата2017). Мы представляем общий обзор соответствующих фактических данных и на этой основе предоставляем рекомендации по снижению риска психоза среди потребителей каннабиса в общей популяции, среди потребителей каннабиса, которые подвергаются повышенному риску психоза (например, из-за наследственности) и среди лиц, у которых развились психотические расстройства. Подход отражает уместное внимание к подходу общественного психического здоровья к снижению психоза как потенциально серьезного неблагоприятного исхода для психического здоровья в результате употребления каннабиса.

 

Общие механизмы и эпидемиология

Основной психоактивный ингредиент каннабиса, тетрагидроканнабинол (ТГК), действует непосредственно на эндоканнабиноидную систему и модулирует другие системы нейротрансмиссии (например, дофамин, глутамат и др.). Это частичный агонист каннабиноидных рецепторов и влияет на нейробиологические системы, которые были вовлечены в развитие психоза (Колицци, Руджери и Бхаттачарья, Цитата2020; Д'Суза и др., цитата2022). Сообщается, что до 50% потребителей каннабиса испытывают некоторые психотические симптомы, например, галлюцинации, паранойю, связанные с употреблением каннабиса (D'Souza et al., Цитата2022). Недавний метаанализ экспериментальных исследований воздействия ТГК (различными путями) на здоровых людей показал, что оно вызывало стойкое временное усиление положительных и отрицательных психотических симптомов и когнитивных нарушений, аналогичных тем, которые наблюдаются при шизофрении (Ganesh et al., Цитата2020). В большинстве случаев эти вызванные каннабисом острые психотические симптомы исчезли, но они могут играть этиологическую роль в развитии психоза или шизофрении у уязвимых лиц.

 

Проспективные эпидемиологические исследования сообщают о постоянной связи между регулярным употреблением каннабиса, особенно ежедневным, и частотой самооценки психотических симптомов и диагнозов шизофрениформного психоза. Общая (хотя и не универсальная) интерпретация этих фактических данных заключается в том, что регулярное употребление каннабиса является “составляющим фактором” развития психотического расстройства, то есть оно действует совместно с другими факторами риска, находящимися внутри отдельного потребителя и его окружения (Colizzi & Bhattacharyya, Цитата2020; Hamilton & Monaghan, Цитата2019; Patel et al., цитата2020).

 

В оригинальных обзорах было обнаружено, что регулярное употребление каннабиса связано с приблизительным удвоением риска постановки диагноза шизофрения (D'Souza et al., Цитата2022; Marconi et al., цитата2016). В недавнем метаанализе (10 исследований / 66861 человек) Маркони и др. установлено, что среднее отношение шансов любого употребления каннабиса по сравнению с неиспользованием составило 1,97, 95% ДИ [1,68, 2,31] в отношении развития шизофрении и других исходов психоза. Это подтверждает выводы более ранних обзоров о значительных умеренно повышенных шансах (общий диапазон: 1,5–3) для ассоциации (Marconi et al., Цитата2016).

 

Риск психоза, по-видимому, многократно выше в более поздних группах исследований среди лиц, употребляющих более сильнодействующие формы каннабиса (например, 10-15% ТГК или выше), такие как “скунс” (Marconi et al., Цитата2016; Murray et al., цитата2016). По оценкам, около ∼ 1% постоянных потребителей каннабиса заболели психозом, вызванным каннабисом, в течение 10-летнего периода, когда ключевые факторы риска (например, характер употребления каннабиса / потенция) были менее благоприятными для исходов психоза. Причинный вклад употребления каннабиса в случаи шизофрении оценивается в 8-14%, при этом обычно это приводит к необходимости интенсивного и длительного клинического ухода (D'Souza et al., Цитата2022; Volkow et al., цитата2016).

 

В группах населения с “клинически высоким риском” (CHR) психоза систематические обзоры выявили гораздо более высокую распространенность употребления каннабиса, чем в общей популяции (Hasan et al., Цитата2020). Например, Farris et al. (Farris et al., Цитата2020) выявили объединенную распространенность употребления каннабиса в течение жизни в размере 48,7%, 95% ДИ [42,8–54,6%] и текущее употребление каннабиса в размере 25,8%, 95% ДИ [22,2–29,6%] в выборках “клинического высокого риска” (CHR) по поводу психоза; в другом обзоре была получена объединенная оценка распространенности употребления каннабиса среди пациентов с первым эпизодом психоза (FEP) из 33,7%, 95% ДИ [31-39%] (Myles et al., Цитата2016). 

 

Недавние систематические обзоры выявили неоднозначные доказательства связи употребления каннабиса и перехода к психозу у лиц с ХР (van der Steur et al., Цитата2020). Один метаанализ (7 исследований) показал, что только злоупотребление каннабисом / зависимость (OR = 1,75, 95% ДИ [1,135, 2,710]) были связаны с переходом в психоз у лиц с ХР (Kraan et al., Цитата2016). Другой метаанализ (36 исследований) не выявил достоверно повышенного общего объединенного относительного риска перехода в психоз среди CHR (ОР = 1,11, 95% ДИ [0,89, 1,37]; Farris et al., Цитата2020). В целом, обзоры показали, что риск перехода лиц с ХР к психозу наиболее высок среди тех, кто придерживается “интенсивных” моделей употребления каннабиса, и среди тех, кто соответствует критериям для диагностики расстройства, связанного с употреблением каннабиса [CUD], наряду с другими факторами риска (Farris et al., Цитата2020; Sami & Bhattacharyya, Цитата2018; van der Steur et al., Цитата2020).

 

Предупреждение [A]:

В целом, употребление каннабиса умеренно связано с повышенным риском развития психоза и, по-видимому, выступает в качестве фактора, способствующего наряду с другими причинными факторами. У лиц с высоким клиническим риском более убедительны доказательства того, что “интенсивное” употребление каннабиса является фактором риска перехода к психозу. Единственный определенный и надежный способ устранить риски исходов психоза, связанные с употреблением каннабиса, - это воздержаться от употребления.

 

Недавние обзоры выявили ранний возраст первого употребления каннабиса как фактор риска развития психоза. Это подтверждает выводы более крупных эпидемиологических исследований о том, что риск развития психоза был примерно удвоен среди лиц, сообщивших о начале употребления каннабиса в возрасте до 16-18 лет (Arseneault et al., Цитата2002; Bagot et al., Цитата2015; D'Souza et al., цитата2022; Moore et al., цитата2007). Причинно-следственная роль раннего употребления каннабиса биологически правдоподобна, поскольку подростковый возраст является критическим периодом развития нервной системы, характеризующимся сокращением синапсов и усилением миелинизации, процессов, в которых эндоканнабиноидная и дофаминовая системы играют важную регулирующую роль (Lubman et al., Цитата2015; Volkow et al., Цитата2016). Данные как на животных, так и на людях свидетельствуют о том, что воздействие каннабиноидов в подростковом возрасте может нарушать и изменять развитие, структуры и процессы, связанные с мозгом, таким образом, что повышается восприимчивость к психозу (Patel et al., Цитата2021; Penzel et al., цитата2021; Salmanzadeh et al., цитата2020). Было показано, что воздействие ТГК значительно нарушает динамические изменения в глутаматергической системе в подростковом возрасте (Салманзаде и др., Цитата2020).